Ruolo dell’Audiologo Foniatra nella esecuzione dello studio endoscopico dinamico della deglutizione. Position statement del GISD (Gruppo Italiano Studio Disfagie).

Il seguente scritto esprime la posizione di un gruppo di esperti nell’ambito del Gruppo Italiano Studio Disfagie (GISD) relativamente al ruolo dell’Audiologo Foniatra in relazione alla esecuzione dello studio endoscopico dinamico della deglutizione. Esso fa seguito ad altro scritto che esprime la posizione del GISD relativamente alla valutazione fibroendoscopica della deglutizione. Ad esso si rimanda circa gli aspetti generali e operativi della metodica e sulla sua esecuzione (A. Schindler et al 2009).

Lo studio endoscopico dinamico della deglutizione in pazienti disfagici è una pratica di uso comune in Centri dedicati allo studio e trattamento di pazienti con disturbi di deglutizione (Farneti e Consolmagno, 2007) o in altre realtà decentrate dove esistono i presupposti per la sua esecuzione. Tale procedura diviene una pratica routinaria se eseguita dall’Audiologo Foniatra, figura professionale di riferimento nella gestione di pazienti con disfagia. La competenza deglutologica dell’Audiologo Foniatra è sancita sia a livello nazionale dalle Società scientifiche di riferimento (Competenze in tema di Disfagia, Direttivo SIFEL 2005; Audiologia e Foniatria nel Servizio Sanitario Nazionale, SIAF 2006; Catalogo nosologico dell’Audiologo Foniatra, SIAF 2006) che europeo (UEP/UEMS Training Logbook of Phoniatrics, 2013). A livello mondiale, dove tale figura professionale è presente, mantiene le stesse competenze.

In ambito italiano lo studio della deglutizione e delle sue varianti patologiche ha avuto importanti impulsi attraverso il contributo clinico, didattico e di ricerca fornito da diversi centri di riferimento, che hanno svolto anche azione culturale nelle aree geografiche di attività. Importanti pubblicazioni hanno raccolto il contributo di tali centri e rappresentano un punto di riferimento in senso clinico e di ricerca (Schindler, O. Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Omega Ed. 1990: 154-160; Deglutotogia Schindler O, Ruoppolo G, Schindle A ed. Omega edizioni, Torino 2001, Deglutotogia II ed. Schindler O, Ruoppolo G, Schindle A ed. Omega edizioni, Torino 2011). Non meno importante il contributo di società scientifiche che raccolgono le professionalità di Audiologi Foniatri e Logopedisti, quali figure di riferimento (La prevenzione in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 1996;18(1-2); Le funzioni naso-oro-cervicali: la presa in carico clinica, diagnostica e riabilitativa. Acta Phoniat Lat 1997;19(1-2); I protocolli in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2001;23(2-3); Gli indicatori in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2006;28(1-2); Il counselling in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2005;27(1-2); La presbifagia e la pedofagia: dalla normalità alla devianza patologica. Acta Phoniat Lat 2007;29(3-4; Linee guida sulla Gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia, 2007. http://www.sifel.net/Attivita_File/LGDisfagiaBreve.pdf).

“I medici Audiologo Foniatri sono i professionisti, unici, di riferimento per la gestione clinica olistica della clinica della deglutizione umana (in collaborazione con altri specialisti per singoli aspetti settoriali)” e la loro attività si realizza in stretta collaborazione con quella dei Logopedisti “unici riabilitatori ad aver pieno titolo professionale per la valutazione (bilancio logopedico), counselling, rimediazione della disfagia, delle sue premesse e delle sue conseguenze.” (Competenze in tema di Disfagia, Direttivo SIFEL 2005).

Il ruolo dell’Audiologo Foniatra nella gestione olistica dei pazienti con disturbi di deglutizione deriva da un percorso di studi e di specializzazione che considera gli aspetti anatomo-funzionali e bio-meccanici che coinvolgono gli effettori della deglutizione nonché tutte le condizioni morbose che possono direttamente o in comorbidità interessarli. Tale aspetto formativo è solo in parte comune a quello dell’Otorinolaringoiatra, con il quale si condivide la consuetudine all’uso di endoscopi. La visione olistica del paziente disfagico, specifica dell’Audiologo Foniatra, si estrinseca anche nella valutazione e definizione degli aspetti anatomo-funzionali e fisio-patologici di tutte le fasi della deglutizione, in tutte le fasce d’età. A questo deve aggiungersi la pianificazione terapeutica, che può richiedere percorsi rimediativi con azioni di intervento riabilitativo in senso stretto ma anche procedure mediche e chirurgiche, variamente combinate temporalmente. Il contatto e la collaborazione con altre figure professionali non mediche, in primo luogo il Logopedista, pone l’Audiologo Foniatra endoscopista in una posizione di riferimento nel team multidisciplinare che cura il paziente disfagico, nell’orientare e modificare la terapia e concertare l’attività di altri operatori medici. Tale ruolo di riferimento, come già detto, è a pieno titolo condiviso con il Logopedista che, nell’ambito delle proprie mansioni, acquisisce le stesse competenze sul versante abilitativo/riabilitativo.

Rispetto a quelle che sono le competenze minime per eseguire uno studio endoscopico dinamico della deglutizione (Schindler A et al, 2009) vale la pena di sottolineare tutte le procedure relative alla prevenzione, screening, diagnosi precoce, definizione diagnostica e pianificazione terapeutica rappresentano gli ambiti di intervento dell'Audiologo Foniatra in merito alla gestione del paziente disfagico (Farneti e Consolmagno, 2007).

Il già citato percorso formativo specifico, comune solo in parte con l’Otorinolaringoiatra, rende la valutazione della deglutizione condotta dall’Audiologo Foniatra diagnostica sul distretto cervico-facciale (soprattutto considerando gli aspetti medico-legali) e lo pone nelle condizioni di poter fronteggiare tutte le possibili complicanze locali o sistemiche legate alla procedura) (Farneti D, Deglutologia 2001).

In sintesi, per ciò che riguarda l’esecuzione dello studio endoscopico dinamico della deglutizione, condotto dall’Audiologo Foniatra, si ribadisce quanto segue.

Lo studio endoscopico dinamico della deglutizione è un atto medico, che l'Audiologo Foniatra condivide con l'Otornolaringoiatra.

Tale studio fornisce informazioni utili ad un inquadramento completo della anatomia e della fisiologia degli effettori cervico-facciali coinvolti nelle funzioni deglutitoria, digestiva, respiratoria, fono-articolatoria e comunicativa. Le funzioni citate sono svolte concomitantemente da tali organi e vanno considerate nella loco complessa interazione. La loro frammentazione ne limita il corretto inquadramento anatomo-funzionale ed il successivo percorso rimediativo.

Lo studio ha finalità diagnostiche specifiche sull’atto deglutitivo e fornisce informazioni sulle altre funzioni sopra citate, sia in condizioni patologiche che in varianti non patologiche (deglutizioni deviate, disordini alimentari), considerate in tutte le fasce d’età e in tutte le possibili condizioni morbose o comorbidità. Ciò implica la possibilità, per l'Audiologo Foniatra, di poter gestire le alte vie respiratorie, le alte vie digerenti e le funzioni orali.

Lo studio ha finalità terapeutiche specifiche che si basano sulla preventiva rilevazione degli aspetti fisiopatologici che la metodica stessa provvede a definire o contribuisce a definire, e si estrinseca con la pianificazione di un percorso di rimediazione che può prevedere, in diverse combinazioni temporali, adattamenti ecologici, percorsi di abilitazione/riabilitazione, terapie mediche, terapie chirurgiche. La pianificazione di percorsi terapeutici deve estendersi anche alle altre funzioni svolte dagli effettori della deglutizione: funzione respiratoria, funzione nutritivo-digestiva e funzione fono-articolatorio-comunicativa. Nel primo caso l'Audiologo Foniatra, con l'Otorinolaringoiatra e il Rianimatore, deve essere in grado di gestire la tracheotomia e tutti i presidi ad essa correlabili (tipi di cannule, valvole fonatorie, nasi artificiali, umidificatori, ventilatori) definendo il timing della cuffia, della finestra, del divezzamento e rimozione. Nel secondo caso l'Audiologo Foniatra, con il nutrizionista e il dietista, deve stabilire il momento più idoneo ad un inizio o ad una ripresa della alimentazione orale, le modalità di una alimentazione mista os/sonda o rimozione della sonda. Nel terzo caso l'Audiologo Foniatra deve essere in grado, con il Logopedista, FT, TO, puericultore, di implementare percorsi di abilitazione e riabilitazione delle funzioni comunicative e fono-rticolatorie.

L'Audiologo Foniatra, per quanto sopra detto, deve essere in grado di rapportarsi con le figure del team dedicate a percorsi di abilitazione/riabilitazione e integrazione nutrizionale.

L'Audiologo Foniatra deve essere in grado di gestire percorsi diagnostici strumentali ulteriori (studio radiologico, studio esofagoscopico) in autonomia e con il contributo di altri operatori medici del team.

L’Audiologo Foniatra è in grado di pianificare azioni di intervento per il paziente disfagico, dalle procedure di screening alla pianificazione terapeutica negli aspetti strettamente abilitativi/riabilitativi, medici e chirurgici.

Tutto ciò è avvalorato nel “Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria” di cui al Decreto Ministeriale 1 agosto 2005, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 5 novembre 2005 n. 285 - supplemento ordinario n. 176, che pone la Scuola di Audiologia e Foniatria nella Classe dei servizi clinici specialistici – Area Servizi Clinici.

Più precisamente: “Lo specialista in Audiologia e Foniatria deve possedere le abilità professionali e l’attitudine necessaria ad ottemperare agli standard nazionali ed europei connessi con la pratica clinica della disciplina. Durante il percorso formativo deve aver maturato conoscenze teoriche, scientifiche e professionali nel campo della fisiopatologia, clinica e terapia delle malattie dell’apparato uditivo e vestibolare e della fisiopatologia clinica e terapia della deglutizione e della comunicazione uditiva in età pediatrica ed adulta . Deve inoltre acquisire la capacità di interagire positivamente con gli altri operatori sanitari e perseguire l’obiettivo di un costante aggiornamento attraverso la formazione continua ”

In conclusione si ribadisce quanto segue:

• valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto in età evolutiva affetto da patologie riguardanti la sfera linguistica e degli apprendimenti accademici

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con deglutopatie

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con disturbi della voce, a finalità comunicativa, linguistica ed artistica

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con afasia

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con turbe della relazione

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con disartria e turbe motorie centrali dell’articolazione verbale

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con turbe della fluenza verbale

• Valutazione del tipo di protesizzazione acustica del soggetto in età evolutiva, adulta e geriatria

• Selezione dei candidati in età evolutiva, adulta e geriatrica all’impianto coclearie

• Riabilitazione del soggetto in età evolutiva, adulta e geriatrica portatore di protesi acustica o di impianto coclearie

• Valutazione, presa in carico e riabilitazione del soggetto con patologie a carico dell’apparato vestibolare.

BIBLLIOGRAFIA (in ordine di citazione)

A. Schindler, S. Biondi, D. Farneti, G. Ruoppolo, M. Spadola Bisetti, B. Travalca Cupillo. La valutazione fibroendoscopica della deglutizione. Position statement del GISD (Gruppo Italiano Studio Disfagia) .Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 6-9.

D. Farneti and P.Consolmago. The swallowing center: rationale for a multidisciplinary management. ACTA Otorhinolayngolo Italica 2007;27:200-207.

Competenze in tema di Disfagia (documento Direttivo SIFEL. http://www.sifel.net/Attivita_IT.html).

Audiologia e Foniatria nel Servizio Sanitario Nazionale. 2006

UEP/UEMS Training Logbook of Phoniatrics. 2013. Mar 27, Training Programme and Logbook

http://www.phoniatrics-uep.org/downloads/logbook-phoniatrics_uems_update2010.pdf .

Schindler O. Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Torino Omega Edizioni. 1990.

Deglutotogia. Schindler O, Ruoppolo G, Schindle A. Torino Omega edizioni. 2001.

Deglutotogia II ed. Schindler O, Ruoppolo G, Schindle A. Torino Omega Edizioni. 2011.

La prevenzione in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 1996;18(1-2).

Le funzioni naso-oro-cervicali: la presa in carico clinica, diagnostica e riabilitativa. Acta Phoniat Lat 1997;19(1-2).

I protocolli in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2001;23(2-3).

Gli indicatori in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2006;28(1-2).

Il counselling in Foniatria e Logopedia. Acta Phoniat Lat 2005;27(1-2).

La presbifagia e la pedofagia: dalla normalità alla devianza patologica. Acta Phoniat Lat 2007;29(3-4).

Linee guida sulla Gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia, 2007.

http://www.sifel.net/Attivita_File/LGDisfagiaBreve.pdf

Farneti D. La valutazione videoendoscopica. In: Schindler O, Ruoppolo G. Schindler A, editori. Deglutologia. Torino: Edizioni Omega; 2001.

Decreto Ministeriale n. 285/2005. Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria.